اسمك الثلاثي
الرقم الوطني (رقم الهوية)
الجنسية
بريدك الإلكتروني
رقم الجوال
الجنس رجلانثى
المدينة
العنوان ------------ نوع الطلب طبي (علاج أو دواء)مساعدةتعليميشخصي ------------
شراء دواءالعلاج في مستشفى
اصلاح منزلطعامدفع فاتورة كهرباءزواجاخرى
تكلفة دراسة جامعةتكلفة المدرسةتكاليف روضةدورة تدريبيةاخرى
صورة الهوية الوطنية
الملف المرفق
الرجاء ارفاق الملفات المساعدة لقبول طلبكم سواء صورة الكهرباء او الشهادة ..الخ
معلومات اخرى (اختياري)
